闭经

2020.06.27

肃某,女,28岁,已婚,2008年12月1日初诊。

主诉:闭经已半年余。

病史:前年秋后患痢疾,在某医院住院治疗近一个月,病愈出院。之后,则食少便溏,强食即腹胀,下午及晚上尤甚。此后,在一年多的时间里,连续流产三次,第三次流产后,还做了清宫手术,至今月经来至,已半年有余。经朋友介绍,就诊于予。见其形体消瘦,面色萎黄,舌质暗淡,无明显舌苔,脉象沉细而涩。

辨证:本案闭经,从病史来看,发生在痢疾之后,胃肠功能尚未完全恢复。故有食少便溏,强食腹胀,下午和晚上尤甚,更是脾气亏虚的典型症状。可见,确有脾胃虚弱,气血乏源之因。同时,在一年多的时间内,连续三次流产加一次清宫,气血大量耗伤,中医认为冲为血海,任主胞胎,多次流产,失血过多,冲任虚损,血海不足,亦为本案闭经的原因之一。在脾胃虚弱,气血化源不足的情况下,加之多次流产,失血过多,血不含气,导致气血亏虚,气虚推动无力,易致气滞血瘀,故见脉沉细而涩,舌质暗淡,等脉症。据此脉症病史分析,本案的病因病机,当属血海不足,气滞血瘀之闭经。

治则:补气养血,化瘀通经。

方剂:桃红四物汤加味治之。

处方:党参30g,黄芪30g,酒当归15g,酒川芎15g,酒赤白芍各15g,酒熟地20g,桃仁15g,红花12g(后下),炙甘草10g。

生姜3片,大枣4枚,红糖15 g,黄酒30ml为引。3付。

煎服方法:水煎服,日1剂,早饭前晚饭后1小时左右各服1次,每次250~300ml。

2008年12月6日二诊:服上方3剂后,月经已至,但量少,血行不畅,有小血块,且少腹坠胀隐痛,两日即止。脉舌无著变,遂又疏方:党参30g,黄芪30g,酒当归15g,酒川芎15g,酒赤白芍各15g,酒熟地20g,桃仁15g,红花12g(后下),醋香附15g,醋元胡12g,炙甘草10g。生姜3片,大枣4枚,红糖15 g,黄酒30ml为引。7付,嘱其20天后,连服上方7剂。煎服方法同前。

2009年元月8日三诊:患者遵医嘱,服上方5剂后,月经已至,来电询问,是否继续服药,嘱其停药观察此次月经情况。这次月经周期为27日,色正常,量依然较少,无血块和不适感。命其所剩之药,下次来月经前3~4日服之。

2009年2月10日四诊:患者依法,服完上月所余两剂中药,此次月经周期为28日,月经色、量基本正常,其他情况良好,本病告愈。

按语:(一)闭经一证,中医辨证,不外虚实两种。就本案而言,脾胃虚弱,气血乏源,加之频繁流产和清宫手术,大量失血是其虚;血虚,血不含气而气虚,气虚推动无力,而气滞血瘀是其实,所以本案闭经的病因病机是,虚中有实,虚实夹杂,虚实二者,兼而有之,血虚而瘀。

(二)治疗用桃红四物汤加党参、黄芪为主方。桃红四物汤,即四物汤(当归、川芎、白芍、熟地),加桃仁、红花。功在养血活血,主治血虚血瘀之证。方中当归、川芎为血分之要药,性温味甘、辛,温能和血,甘能补血,辛能散血。二药相伍,始见于《普济本事方》名为佛手散,意为二物合之,治妇人诸症,犹佛手之神妙也。熟地味甘微温,入心、肝、胃经,既能补血生精,又能滋补肾阴;与白芍相伍,养心血。补肝血、滋肾阴,以解心、肝、肾阴血亏虚闭经之本。本案又加赤芍,味苦微寒,入肝经,既能凉血散瘀,又能活血祛瘀。《施今墨对药》说:“施老习惯以炒赤芍、炒白芍伍用,善入阴分,一补一泻,以达相辅相成之功效。” 桃仁,甘苦性平,善入血分,祛瘀生新,以治血瘀闭经为特长;红花,辛温,归心、肝经,心主血,肝藏血,故为血分要药。本品既能辛散温通,又能活血祛瘀,故亦为治闭经之佳品。二物伍用,相须为用,互相促进,已成血瘀闭经必备之品。所以,概要言之,桃红四物汤,是以四物汤补血,以桃仁、红花活血,为治疗血虚、血瘀闭经的不二之方。本案用桃红四物汤,又加了党参、黄芪,因该案血虚日久,血不含气而气亦虚,气虚推动无力,也是导致血瘀闭经的重要原因之一,故而加了较大剂量的党参、黄芪,用以补气生血、补气帅血,推动血液的运行,也是治疗气滞血瘀闭经的主要手段之一。

(三)该案的治疗以生姜、大枣、红糖、黄酒为引,也有其深意。此四物合炙甘草,既能甘温建中,开发气血生化之源,以四物汤治本;又能辛开苦降,协桃仁、红花、赤芍活血化瘀,以治标。

总而言之,本案的治疗,以桃红四物汤补血、活血;加参、芪补气帅血,推动血行;以姜、枣、糖、酒兼顾标本,共奏补气养血,化瘀通经之功。